Pola oznaczone znakiem gwiazdki (*) są wymagane. Prosimy o uważne wypełnienie formularza rejestracyjnego.
* Tytuł naukowy (wybierz) lek. med. dr med. dr hab. med. prof. dr hab. med.
* Imię
* Nazwisko
* E-mail
* Telefon
* Instytucja
* Ulica, nr
* Kod pocztowy
* Miasto
Instytucja
Ulica, nr
Kod pocztowy
Miasto
* Specjalizacja (wybierz) Andrologia Ginekologia onkologiczna Chirurgia onkologiczna Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Medycyna nuklearna Położnictwo i ginekologia Medycyna paliatywna Onkologia kliniczna Chirurgia ogólna Urologia Inne zawody medyczne
Specjalizacja dodatkowa 1 (wybierz) Andrologia Ginekologia onkologiczna Chirurgia onkologiczna Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Medycyna nuklearna Położnictwo i ginekologia Medycyna paliatywna Onkologia kliniczna Chirurgia ogólna Urologia Inne zawody medyczne
Specjalizacja dodatkowa 2 (wybierz) Andrologia Ginekologia onkologiczna Chirurgia onkologiczna Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Medycyna nuklearna Położnictwo i ginekologia Medycyna paliatywna Onkologia kliniczna Chirurgia ogólna Urologia Inne zawody medyczne
Specjalizacja dodatkowa 3 (wybierz) Andrologia Ginekologia onkologiczna Chirurgia onkologiczna Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Medycyna nuklearna Położnictwo i ginekologia Medycyna paliatywna Onkologia kliniczna Chirurgia ogólna Urologia Inne zawody medyczne
Inne specjalizacje
Tytuł
Imię
Nazwisko
Stanowisko
Kontakt do rekomendującego
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Zgodnie z art. 23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (DzU z 2002 roku nr 101 poz 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej. Przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych i ich poprawienia. Dane zostały podane dobrowolnie. *
* Proszę przepisać tekst z obrazka